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Medikamentenbestellung

Mit diesem Formular generieren Sie ein PDF, welches die Bestellung rezeptpflichtiger Medikamente ermöglicht.

Das PDF wird Ihnen nach Abschluss ausgefüllt an Ihre E-Mail zugesendet.  Wir bitten Sie, dieses danach ausgedruckt und unterschrieben an uns zu senden.

Bestellformular

  • Allgemeines

  • Persönliche Angaben

  • TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
  • Dies ist eine 20-Stellige Zahl, welche Sie auf Ihrer Versichertenkarte finden. Die Zahl beginnt jeweils mit 80756.
  • Erkrankungen

  • Schwangerschaft / Stillzeit

  • Arzneimittel

    Wir sind gerne bereit, Ihnen bei der Aufstellung Ihrer Arzneimittel zu helfen. Bei Fragen oder Unklarheiten melden wir uns telefonisch bei Ihnen.
    Dies ermöglicht es der online-apo, Ihnen Ihre Medikamente in Zukunft direkt auszuliefern.
  • TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
  • Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.